Kan en förändring från rörlig ersättning till fast anslagsfinansiering skapa förändring och förbättra förutsättningarna för tillitsbaserad styrning i svensk sjukvård? I Tillitsdelegationens delbetänkande Jakten på den perfekta ersättningsmodellen från 2017 förs ett resonemang om fasta kontra rörliga ersättningsmodeller i sjukvården. Övergripande kan en förändring från rörlig till fast ersättning ses som en utveckling mot ökat förtroende och torde leda till en känsla av ökade frihetsgrader för vårdgivarna – mindre administration, större flexibilitet och ökat utrymme för innovationer. Fasta anslag, där vårdgivaren kan variera arbetssätt utan att det påverkar intäkterna, kan betraktas som en ersättningsform som bygger mer på förtroende och ger större handlingsutrymme åt verksamheter och medarbetare än rörlig ersättning som i detalj ersätter en viss typ av prestation.
Diagnosrelaterade grupper (DRG) kom från den senare halvan av 1990-talet gradvis att utgöra en bas för att beskriva, följa upp och i flera fall basera ersättningen på till sjukhusen i Sverige. En viktig anledning till det snabba upptaget av DRG som beskrivningssystem och sedan som system för uppföljning och – i flera fall – för att fördela resurser till sjukhus var ett missnöje med låg produktion och produktivitet i svensk hälso- och sjukvård. Principen är att vårdtillfällen inom en given DRG bedöms vara ungefär lika resurskrävande, och ger därför samma ersättning. Allt annat lika får sjukhusen mer betalt ju fler vårdtillfällen som utförs och ju högre DRG-vikt vårdtillfällena har. Omkring hälften av huvudmännen använde DRG för att beräkna ersättning till sjukhus inom landstinget eller regionen i början av 2010-talet. Några år senare har flera landsting och regioner övergivit den rörliga DRG-baserade ersättningsformen och i stället gått tillbaka till fast anslagsfinansiering – den modell som dominerade fram till 1990-talet.
En rörlig DRG-baserad ersättningsmodell är designad så att vårdgivare har starka incitament att producera många vårdtillfällen eftersom ersättningen betalas ut i efterhand och i relation till volymen av producerad vård. Detta är en grundläggande skillnad mot fasta anslag, där ersättningen betalas ut i förskott utan krav på motprestation. Samtidigt kan DRG-modellen leda till oönskade beteenden såsom att koda vårdtillfällen till omotiverat dyra DRG och att undvika patienter som förväntas vara dyrare att behandla än vad DRG-ersättningen medger. DRG-baserad ersättning har kommit att stå i centrum för kritiken mot New Public Management inom den svenska sjukvården. Till exempel lyftes det fram, i en uppmärksammad artikelserie av Maciej Zaremba i Dagens Nyheter under 2013, att ersättningsmodellen inverkar negativt på vårdgivarnas professionella autonomi och riskerar att äventyra den medicinska etiken. I jämförelse med anslagsmodellen innebär också DRG-baserad ersättning att vårdgivare i högre utsträckning ägnar sig åt administration (diagnosregistrering).
Kan en återgång från DRG-baserad rörlig ersättning till fast anslagsfinansiering räcka för att skapa förändring i en organisation och förbättra förutsättningarna för tillitsbaserad styrning? I Tillitsdelegationens forskningsantologi från 2018 samt i ett pågående forskningsprojekt avhandlas denna fråga baserat på en skånsk fallstudie (Ellegård & Glenngård 2018 samt kommande). Under perioden 2005–2012 gjorde Region Skåne hela resan från klassisk anslagsfinansiering till rörlig DRG-baserad ersättning och tillbaka till anslag igen. Baserat på intervjuer med chefer på förvaltnings- och verksamhetsnivå för sex verksamhetsområden samt analys av budgetdokument och registerdata analyseras konsekvenser för vårdens målsättningar samt förutsättningar för tillitsbaserad styrning av att byta ersättningsmodell. Resultaten visar att sjukvårdshuvudmän bör ha måttliga förväntningar på vilka konsekvenser en återgång till anslag kan få. Mycket kan hända med styrsignalen på vägen till medarbetare ute i verksamheterna.
För det första kan verksamhetschefer utveckla strategier för att dämpa effekten av förändringar i den externa styrningen för själva verksamheten generellt. Resultaten från studien i Region Skåne visar att det är långt ifrån alltid som en förändring långt uppe i organisationen når hela vägen ut till medarbetarna. Verksamhetscheferna berättade att deras medarbetare i de flesta fall inte visste hur ersättningsmodellen fungerade eller att den hade bytts ut vid olika tillfällen – i synnerhet inte de medarbetare som arbetade med patienter. Flera av de intervjuade verksamhetscheferna förklarade att uppgiften med deras verksamhet var att tillgodose patienters behov och detta alldeles oavsett hur den externa styrningen var utformad. Patienternas behov förändras ju inte bara för att ersättningsmodellen gör det, menade flera. Snarare kände de att det fanns ett behov av att kompensera för återkommande förändringar i den externa styrningen. Givet att de verkar i en miljö där den externa styrningen är föremål för återkommande förändringar såg de som en av sina viktiga uppgifter att ge medarbetare en känsla av lugn och ro att kunna utföra sitt dagliga arbete med patienter. Därför agerade de i många fall medvetet som ett paraply eller filter mellan sina medarbetare och chefer högre upp i styrkedjan för att dämpa förändringar och skapa långsiktighet i sin styrning och ledning av verksamheten. En verksamhetschef vid ett mindre sjukhus uttryckte det så här: Jag har ju alltid trott på det här [DRG-baserade] systemet så vi har ju fortsatt att leva efter det. […] Jag tror att det återkommer så då blir det en smidig övergång tillbaka.
För det andra kan det vara svårt att implementera och skifta mellan renodlade ersättningsmodeller. I praktiken används vanligen mixade ersättningsmodeller. Fasta anslag kombineras ofta med olika former av volymkrav och kan dessutom kompletteras med målbaserad ersättning. En rörlig DRG-baserad modell kombineras på samma sätt ofta med en viss andel fast ersättning samt volymtak. I Region Skåne utgjorde den rörliga ersättningen, som tillämpades 2006–2011, aldrig mer än 60 procent av den totala ersättningen. Detta noterades också bland de intervjuade verksamhetscheferna. En verksamhetschef vid Skånes universitetssjukhus sa så här: Om man ska hårddra det så blev det ju aldrig ett skifte därför att vi fick ju aldrig en rörlig ersättning på riktigt. På motsvarande sätt dämpades konsekvenserna av återgången till anslag år 2012 av att regionen fortsatte specificera volymuppdrag till vårdgivare under de första åren. Detta visar att det i praktiken kan vara svårt att använda renodlade ersättningsmodeller så som de beskrivs i litteraturen (se t.ex. Jegers m.fl. 2002). Renodlade modeller tenderar att vara bra på att tackla ett problem åt gången, medan beslutsfattare i hälso- och sjukvården vanligen står inför flera utmaningar samtidigt. Till exempel var uttalade syften vid återgången till fasta anslag i skånsk sjukvård att ge vårdgivare större flexibilitet och ökat utrymme för innovationer men att samtidigt bibehålla en hög produktion av vårdtillfällen. Önskan om att bibehålla en hög produktion kan förklara varför regionen inledningsvis fortsatte att specificera volymuppdrag. Rimligtvis kan inte de effekter som uppstår vid ett skifte mellan två mixade modeller vara lika dramatiska som de som förväntas uppstå vid ett skifte mellan två teoretiskt renodlade modeller.
För det tredje utgör ersättningsmodellen endast en av flera delar i huvudmännens sammantagna styrning av vårdgivares beteende. Resultaten från Region Skåne visar att det potentiellt ökade handlingsutrymmet och förtroendet som en övergång till anslagsfinansiering medger motverkades av att andra mer begränsande delar i styrningen bibehölls. Verksamhetscheferna kände inte att de kunde ta till vara det ökade handlingsutrymmet eftersom återgången till anslag kopplades till en fortsatt hög grad av uppföljning av volymer, åtminstone initialt. De menade att det fokus på prestationsmätning och -uppföljning som inleddes på 1990-talet alltjämt dominerar, oberoende av vilken ersättningsmodell som tillämpas. De skånska erfarenheterna ligger i linje med slutsatserna från Tillitsdelegationens delbetänkande: andra styrsignaler kan vara nog så starka, och samspelet mellan ersättningsmodellen och andra delar av styrkedjan är avgörande för graden av förtroende mellan styrnivåerna.
Sist, men inte minst, kan incitament helt utanför huvudmannens kontroll dämpa konsekvenser av en förändring i ersättningsmodellen. Politiska budskap och statliga satsningar kan ibland medföra starkare signaler än huvudmännens styrning av verksamheter i svensk sjukvård. En verksamhetschef vid Skånes universitetssjukhus menade: Det är helt vansinnigt att leva i en demokrati där man inte har någon långsiktighet, där det hela tiden ska bytas fokus. Varje val ska vi gå åt det hållet, sedan ska vi gå åt det [andra] hållet. Resultaten från Region Skåne tyder också på att den statliga så kallade kömiljarden för åren 2009–2014, som satte tillgänglighet (att producera många vårdkontakter) i fokus för vården, kan ha dämpat förändrade styrsignaler kopplat till skiftet i ersättningsmodell. Återgången från DRG-baserad rörlig ersättning till fast anslagsfinansiering sammanföll med denna period. Detta stärker ytterligare slutsatserna från Tillitsdelegationens delbetänkande om att andra styrsignaler kan vara nog så starka och att förutsättningarna för tillitsbaserad styrning är avhängiga samspelet mellan de olika delarna i den sammantagna styrmodellen.
De skånska erfarenheterna av en återgång till fasta anslag från rörlig DRG-baserad ersättning tyder på att en sådan förändring allena inte räcker för att skapa förändring i en organisation och förbättra förutsättningarna för tillitsbaserad styrning. För att en sådan förändring ska förbättra förutsättningarna för tillitsbaserad styrning behöver hela styrmodellen ses över så att de olika delarna pekar i samma riktning och stödjer varandra. Vidare visar de skånska erfarenheterna att vikten av kommunikation inte bör underskattas. Om medarbetare ska kunna ta till vara det ökade handlingsutrymme som kommer sig av en förändring i den externa styrningen måste informationen om att förändringen har skett spridas i hela organisationen. Om verksamhetschefer ska våga införa förändringar i medarbetares vardag är det sannolikt också viktigt att huvudmannen signalerar att förändringen kommer att vara bestående. Annars finns det en risk att verksamhetschefer dämpar den förändrade styrsignalen i väntan på nästa förändring, i syfte att skapa ro för medarbetare i deras arbete med patienter. Däremot kan en ersättningsmodell som bygger på fasta anslag i sig ses som fördelaktig då den inte hindrar andra typer av styrning samt (teoretiskt) möjliggör för innovationer och ökat förtroende mellan styrnivåerna. Eftersom fasta anslag inte heller hindrar förändringar i andra delar av den sammantagna styrningen från huvudmannens sida kan denna ersättningsmodell också möjliggöra en långsiktighet i utformningen av den ekonomiska styrningen av vårdgivare.
Ekonomie doktor och lektor vid företagsekonomiska institutionen vid Ekonomihögskolan, Lunds universitet.
Referenser
Ellegård, L. & Glenngård, A.H. (2018). Att visa tillit genom val av ersättningsmodell – effekter av anslagsfinansiering i hälso- och sjukvården i Region Skåne. Kap. 5 i L. Bringselius (red.), Styra och leda med tillit: Forskning och praktik. SOU 2018:38. Stockholm: Regeringskansliet, Norstedts juridik.
Glenngård, A.H. & Ellegård, L. (2018). There and back again: The pendulum between activity-based and fixed reimbursement systems in Swedish hospital care. Paper for the 10th international EIASM public sector conference, Lund, september.
Jegers, M., Kesteloot, K., De Graeve, D. & Gilles, W. (2002). A typology for provider payment systems in health care. Health Policy, 60(3), s. 255–273.